Για να επιτύχουμε συστήματα υγείας υψηλής απόδοσης, για παράδειγμα όσον αφορά την αύξηση του προσδόκιμου ζωής, θα πρέπει να δώσουμε προτεραιότητα στον έλεγχο των δαπανών για την υγειονομική περίθαλψη ή στην καταπολέμηση των ανισοτήτων στον τομέα της υγείας; Μια μελέτη που βασίζεται σε παρατηρήσεις των συστημάτων υγείας 36 χωρών του ΟΟΣΑ, συμπεριλαμβανομένης της Γαλλίας, τις τελευταίες δύο δεκαετίες παρέχει ορισμένες απαντήσεις… σε αντίθεση με τις πολιτικές επιλογές που συνήθως προτιμώνται.
Το ζήτημα των πιθανών συγκρούσεων μεταξύ αποτελεσματικότητας και ισότητας είναι πολύ παλιό, αλλά οι πρόσφατες εξελίξεις στα συστήματα υγείας παρέχουν μια ανανεωμένη απεικόνιση του ζητήματος.
Στον τομέα της υγείας, η αναζήτηση αποτελεσματικότητας θα μπορούσε να οδηγήσει στην παραμέληση σημαντικών τμημάτων του πληθυσμού, ιδίως των πιο μειονεκτούντων, όσον αφορά την πρόσβαση στην περίθαλψη και την ισότιμη μεταχείριση των προβλημάτων υγείας τους.
Μια αμερόληπτη παρατήρηση των συστημάτων υγειονομικής περίθαλψης των πλουσιότερων χωρών, σε διάστημα άνω των είκοσι ετών
Πρέπει τα συστήματα υγείας να δώσουν προτεραιότητα στην αποτελεσματικότητα ή στην ισότητα; Ενώ η ένταση μεταξύ αυτών των δύο στόχων είναι εμφανής και αποτελεί επαναλαμβανόμενο θέμα στις συζητήσεις, έχει σχετικά υπομελετηθεί εμπειρικά, ιδίως στον τομέα της πολιτικής υγείας. Η πρόσφατη μελέτη μας στοχεύει στην αντιμετώπιση αυτού του κενού.
Χρησιμοποιώντας δεδομένα χρονοσειρών που καλύπτουν την περίοδο 2004-2021 και 36 χώρες του Οργανισμού Οικονομικής Συνεργασίας και Ανάπτυξης ( ΟΟΣΑ ), εξετάσαμε, χωρίς προκαταλήψεις , όλες τις πιθανές στατιστικές αλληλεπιδράσεις μεταξύ αποτελεσματικότητας και ισότητας στα συστήματα υγείας.
Η αποτελεσματικότητα μετριέται με τη βελτίωση του λόγου κόστους-οφέλους όσον αφορά την αύξηση του προσδόκιμου ζωής. Για την αξιολόγηση της ισότητας, χρησιμοποιούμε ένα απλό και ευρέως χρησιμοποιούμενο μέτρο που βασίζεται στην αυτοαναφερόμενη κατάσταση υγείας των ατόμων. Καθορίζοντας μια αναλογία μεταξύ του ποσοστού των υγιών ερωτηθέντων στις πλουσιότερες και τις λιγότερο πλούσιες κατηγορίες, λαμβάνουμε έναν δείκτη κοινωνικών ανισοτήτων στην υγεία.
Τι μπορούμε να μάθουμε από μια αμερόληπτη παρατήρηση των συστημάτων υγειονομικής περίθαλψης των πλουσιότερων χωρών του κόσμου σε μια περίοδο είκοσι ετών; Είναι οι χώρες που έχουν καταβάλει τις μεγαλύτερες προσπάθειες για την αποτελεσματικότητα – δηλαδή, αυτές που έχουν μειώσει δραστικά τις δαπάνες τους για ένα δεδομένο αποτέλεσμα – αυτές που έχουν δει τη μεγαλύτερη ή τη μικρότερη αύξηση των ανισοτήτων στον τομέα της υγείας; Και, αντίστροφα, έχει η εξέλιξη των ανισοτήτων στον τομέα της υγείας στατιστικά συσχετιστεί με αλλαγές στην αποτελεσματικότητα, και προς ποια κατεύθυνση;
«Μεγαλώστε την τούρτα πριν τη μοιραστείτε»;
Οι πολιτικοί και οι σχολιαστές των μέσων ενημέρωσης χρησιμοποιούν συχνά τη μεταφορά μιας τούρτας: πριν μπορέσει να μοιραστεί, πρέπει πρώτα να μεγαλώσει. Αυτή η εικόνα αντικατοπτρίζει μια πλέον διαδεδομένη ιδέα: η αποτελεσματικότητα πρέπει να είναι η προτεραιότητα. Η ισότητα – που νοείται εδώ ως υγεία για όλους, ανεξάρτητα από το εισόδημα – έρχεται σε δεύτερη μοίρα, μόλις επιτευχθεί ένα επαρκές επίπεδο οικονομικής αποδοτικότητας.
Αυτή είναι επίσης η περίφημη θεωρία της « διαρροής προς τα κάτω » που στηρίζει την πρωτοκαθεδρία που δίνεται στην αποτελεσματικότητα, σύμφωνα με την οποία, αν οι πλούσιοι γίνουν πλουσιότεροι, τότε οι φτωχοί θα γίνουν λιγότερο φτωχοί.
Ωστόσο, αυτή η οπτική δεν ήταν πάντα κυρίαρχη. Όπως διδάσκει το βιβλίο της Elizabeth Popp Berman «Thinking like an Economist » ( 2022 ), η αναζήτηση πιο αποτελεσματικών πολιτικών εμφανίστηκε στις Ηνωμένες Πολιτείες τη δεκαετία του 1960. Οι Πρόεδροι Kennedy και Johnson ξεκίνησαν το κίνημα, καθιστώντας την αποτελεσματικότητα την κινητήρια δύναμη πίσω από τον «αναπροσανατολισμό των κοινωνικών υπηρεσιών προς την παροχή υπηρεσιών στους φτωχούς, παρά προς την ενδυνάμωσή τους».
Πριν από τον Κένεντι και τον Τζόνσον, η αποτελεσματικότητα ήταν απλώς ένας στόχος μεταξύ άλλων, όπως η οικονομική σταθερότητα ή η δικαιοσύνη μεταξύ των πολιτών. Σύμφωνα με τον Μπέρμαν, η επιλογή να δοθεί προτεραιότητα στην αποτελεσματικότητα, ξεκινώντας από τις θητείες αυτών των προέδρων των ΗΠΑ, ήταν μια κατεξοχήν πολιτική επιλογή, ακόμη και αν αυτή η επιλογή συχνά συγκαλύπτονταν από τη χρήση εξελιγμένων, υπερβολικά τεχνικών εργαλείων.
Η ισότητα ως προϋπόθεση για τη βελτίωση της συνολικής απόδοσης των συστημάτων υγείας
Στη μελέτη μας , η περιγραφική ανάλυση των δεδομένων μας επιτρέπει πρώτα να εντοπίσουμε τάσεις. Στις περισσότερες χώρες, ο δείκτης αποδοτικότητας έχει βελτιωθεί σχεδόν παντού τα τελευταία είκοσι χρόνια. Μπορούμε να πούμε ότι η προσπάθεια για την επίτευξη αποδοτικότητας ήταν σημαντική, αν και άνισα κατανεμημένη μεταξύ των 36 χωρών. Στη Γαλλία, για παράδειγμα, μπορούμε να αναφερθούμε στις σημαντικές μειώσεις στις νοσοκομειακές νοσηλείες τις τελευταίες δύο δεκαετίες. Οι ανισότητες στον τομέα της υγείας, εν τω μεταξύ, έχουν μειωθεί ελαφρώς κατά την ίδια περίοδο.
Αλλά το πιο διαφωτιστικό μάθημα προέρχεται από τη συνδυασμένη ανάλυση αυτών των δύο τάσεων σε εθνικό επίπεδο. Τα στατιστικά αποτελέσματα υπογραμμίζουν μια αμφίδρομη σχέση μεταξύ αποτελεσματικότητας και ισότητας στα συστήματα υγειονομικής περίθαλψης. Με άλλα λόγια, το καθένα επηρεάζει το άλλο. Και η κατεύθυνση αυτών των σχέσεων αποδεικνύεται ιδιαίτερα διδακτική.
Πρώτον, τα κέρδη αποδοτικότητας —με άλλα λόγια, ο καλύτερος έλεγχος του κόστους για την επίτευξη ενός ορισμένου επιπέδου προσδόκιμου ζωής— συνοδεύονται από διεύρυνση των ανισοτήτων στον τομέα της υγείας. Ωστόσο, αυτό το φαινόμενο παρατηρείται μόνο σε χώρες όπου η παροχή υγειονομικής περίθαλψης γίνεται κυρίως από τον ιδιωτικό τομέα. Δεύτερον, η μείωση των ανισοτήτων στον τομέα της υγείας έχει το αντίθετο αποτέλεσμα. Όταν συμβαίνει, βελτιώνει συστηματικά την αποτελεσματικότητα του συστήματος, ανεξάρτητα από το αν η φροντίδα παρέχεται από δημόσιους ή ιδιωτικούς φορείς.
Αυτά τα αποτελέσματα υποδηλώνουν επομένως ότι, σε αντίθεση με ό,τι υποστηρίζεται τακτικά, η δικαιοσύνη είναι απαραίτητη προϋπόθεση για την καλύτερη συνολική απόδοση του συστήματος και όχι το αντίστροφο.
Το μονοπάτι της άγνοιας;
Η έμφαση στην αποτελεσματικότητα στα συστήματα υγείας του ΟΟΣΑ θα είχε επομένως ένα σημαντικό κοινωνικό κόστος: αυξημένες ανισότητες στον τομέα της υγείας.
Στις Ηνωμένες Πολιτείες, ορισμένοι οικονομολόγοι υγείας αμφισβητούν τις επιλογές που έγιναν υπό την κυβέρνηση Τραμπ . Επιδιώκει πραγματικά η κυβέρνηση αυτή τη στιγμή τη βελτίωση της αποτελεσματικότητας, στο πλαίσιο ενός σκόπιμου συμβιβασμού με την ισότητα; Ή μήπως αγνοεί τις επιπτώσεις των μαζικών απολύσεων στο σύστημα υγειονομικής περίθαλψης και τις ανισότητες που προκύπτουν;
Η απάντηση είναι σαφής: πρόκειται για άγνοια, και πιθανότατα πρόκειται ακόμη και για «σκόπιμη άγνοια»! Γνωρίζοντας τον ίδιο τον ρόλο που διαδραματίζει η κοινωνική προστασία, όταν οι υπεύθυνοι λήψης αποφάσεων εφαρμόζουν δραστικές μεταρρυθμίσεις που στοχεύουν στη βελτίωση της αποτελεσματικότητας ενός συστήματος, εκτός από συγκεκριμένα μέτρα προστασίας για τις ευάλωτες ομάδες, μπορεί να ειπωθεί ότι επιλέγουν σκόπιμα να παραμελούν τις συνέπειες των πράξεών τους για τα πιο μειονεκτούντα άτομα, τα οποία είναι οι κύριοι δικαιούχοι της προστασίας που προσφέρει το σύστημα υγείας.
Στη Γαλλία, υπάρχουν εδαφικές ανισότητες στην πρόσβαση στην υγειονομική περίθαλψη.
Θα μπορούσαν να εμπλέκονται διάφοροι μηχανισμοί. Στη Γαλλία (κατατάσσεται 13η από τις 36 χώρες όσον αφορά την αποτελεσματικότητα το 2021, σύμφωνα με τα αποτελέσματά μας), οι επίμονες ανισότητες στον τομέα της υγείας θα μπορούσαν εν μέρει να προέρχονται από εδαφικές ανισότητες στην πρόσβαση στην περίθαλψη, οι οποίες επιδεινώθηκαν από τη σκόπιμη μείωση του αριθμού των ειδικευμένων γιατρών (λόγω του numerus clausus που εφαρμόστηκε τη δεκαετία του 1990 για την εισαγωγή στο δεύτερο έτος της ιατρικής σχολής), με σκοπό τον έλεγχο των δαπανών για την υγειονομική περίθαλψη. Αυτό το πρόβλημα της κοινωνικο-χωρικής ανισότητας στο δίκτυο πρωτοβάθμιας περίθαλψης υποδηλώνει έναν συγκεκριμένο μηχανισμό με τον οποίο η προσπάθεια ελέγχου του κόστους -αν και αδέξια, με τη μείωση του αριθμού των εκπαιδευμένων γιατρών- μπορεί να επιδεινώσει τις ανισότητες στον τομέα της υγείας.
Άλλες χώρες παρουσιάζουν παρόμοια δυναμική. Στη Χιλή, για παράδειγμα, ενώ η καθολική υγειονομική κάλυψη έχει βελτιώσει την πρόσβαση στην περίθαλψη για όλους, ο επίμονος κατακερματισμός του συστήματος υγειονομικής περίθαλψης διατηρεί σημαντικές ανισότητες με βάση το επίπεδο εισοδήματος. Στην πράξη, δεν έχουν όλοι οι ασθενείς πρόσβαση στους ίδιους πόρους. Ένας διαβητικός ασθενής που λαμβάνει θεραπεία στον ιδιωτικό τομέα, για παράδειγμα, μπορεί να λάβει περισσότερες ταινίες μέτρησης – απαραίτητες για την καθημερινή παρακολούθηση της γλυκόζης στο αίμα – από έναν ασθενή που λαμβάνει θεραπεία στο δημόσιο σύστημα.
Επίσης, επίμαχο ζήτημα: το μοντέλο «ο πελάτης πληρώνει» που εφαρμόζεται στην υγειονομική περίθαλψη
Ένας άλλος μηχανισμός με τον οποίο ο έλεγχος του κόστους επηρεάζει την άνιση πρόσβαση στην υγειονομική περίθαλψη είναι η εφαρμογή της συμμετοχής των χρηστών. Αρχικά θεωρούμενο ως ένας τρόπος καταπολέμησης των περιττών δαπανών (το μοντέλο «ο πελάτης πληρώνει» υποτίθεται ότι ορθολογικοποιεί τις επιλογές υγειονομικής περίθαλψης), το μέτρο αυτό έχει επιδεινώσει τις ανισότητες στην υγεία και την πρόσβαση στην περίθαλψη.
Μια τέτοια πολιτική οικονομικών συνεισφορών των χρηστών αυξάνει αναγκαστικά τον κίνδυνο άνισης μεταχείρισης, καθώς η δυνατότητα καταβολής αυτών των συνεισφορών κατανέμεται άνισα ανάλογα με το κοινωνικοοικονομικό επίπεδο. Παρόλο που η μελέτη μας δεν εστιάζει συγκεκριμένα στις οικονομικές συνεισφορές των χρηστών, προσθέτει στο αυξανόμενο σύνολο στοιχείων που αντιτίθενται σε αυτήν την πρακτική στο σύστημα υγειονομικής περίθαλψης.
Αναπροσανατολισμός προτεραιοτήτων
Τα εμπειρικά μας αποτελέσματα υποδηλώνουν την ανάγκη επανεξέτασης των προτεραιοτήτων της πολιτικής για την υγεία. Στις περισσότερες χώρες του ΟΟΣΑ, όπου τα επίπεδα αποδοτικότητας είναι ήδη υψηλά, το μεγαλύτερο περιθώριο βελτίωσης βρίσκεται πλέον στην ισότητα.
Στην πράξη, αυτό σημαίνει:
να ενισχύσει την καθολική κάλυψη υγείας, κατά το μοντέλο μιας δημόσιας ασφάλισης υγείας που είναι εύκολα προσβάσιμη βάσει κριτηρίων διαμονής, όπως συμβαίνει στη Γαλλία·
να μειωθεί το βάρος της άμεσης ιδιωτικής χρηματοδότησης (ιδίως των ποσών που εξακολουθούν να εμπίπτουν στην ευθύνη των χρηστών υγειονομικής περίθαλψης) σε χώρες όπου παραμένει υψηλό·
να εφαρμόσουν ενεργές πολιτικές για την καταπολέμηση των κοινωνικών ανισοτήτων στην υγεία.
Αυτές οι κατευθυντήριες γραμμές δεν αποτελούν απλώς μια ηθική επιταγή. Αποτελούν επίσης μια ρεαλιστική στρατηγική για τη βελτίωση της συνολικής απόδοσης των συστημάτων υγειονομικής περίθαλψης. Από αυτή την οπτική γωνία, τα αποτελέσματά μας μεταφέρουν ένα σαφές μήνυμα: η μείωση των ανισοτήτων στον τομέα της υγείας λειτουργεί ως μοχλός αποτελεσματικότητας, είτε τα συστήματα υγειονομικής περίθαλψης είναι κυρίως δημόσια είτε ιδιωτικά.
Έτσι, αντί να είναι ανταγωνιστικές, η ισότητα και η αποτελεσματικότητα μπορούν να αλληλοενισχύονται, υπό την προϋπόθεση ότι η ισότητα τοποθετείται στο επίκεντρο των πολιτικών υγείας.
ΠΗΓΗ: The Conversation – Μαρουάν αλ-Κάις Μπούσμα – Ερευνητής, Ined (Εθνικό Ινστιτούτο Δημογραφικών Μελετών)
Μπρούνο Βεντέλου – Ερευνητής CNRS-AMSE, Οικονομικά, Δημόσια Υγεία, Πανεπιστήμιο Aix-Marseille (AMU)
Μοχάμεντ Αμπού Ζαΐνε – Καθηγητής, Πανεπιστήμιο Aix-Marseille (AMU)
Σάιμον Κόμπες – Λέκτορας Οικονομικών, UCL
